年满18岁具有民事行为能力的子女：　　　　　　　　　　　　　　

兄弟姐妹：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

14.最近五年工作经历：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

二、是否有配偶、父母、年满18岁具有民事行为能力的子女及配偶、兄弟姐妹及配偶担任本公司董事、监事或高级管理人员?

是□ 否□

如是,请详细说明。

三、是否在其他公司任职?

是□ 否□

如是,请填报各公司的名称、注册资本、经营范围、以及您在该公司任职的情况。

四、是否负有数额较大的到期未清偿债务,或者未偿还经法院判决、裁定应当偿付的债务,或者被法院采取强制措施,或者受到仍然有效的法院判决、裁定所限制?

是□ 否□

如是,请详细说明。

五、是否曾担任因经营不善破产清算、关停并转或曾有类似情况的公司、企业的董事、监事或者厂长、经理?

是□ 否□

六、是否曾担任因违法而被吊销营业执照的公司、企业的法定代表人?

是□ 否□

七、是否曾因犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪而受到刑事处罚?

是□ 否□

如是,请详细说明。

八、是否曾因违反《证券法》、《禁止证券欺诈行为暂行办法》和《证券市场禁入暂行规定》等证券市场法律、法规或规章而受到行政处罚?

是□ 否□

如是,请详细说明。

九、除第七、八项以外,您是否曾违反其他法律、法规受到刑事处罚或行政处罚,是否曾因违反《深圳证券交易所股票上市规则》而受到惩戒?

是□ 否□

如是,请详细说明。

十、是否正处于被指控犯有贪污、贿赂、内幕交易、操纵证券、期货交易价格、挪用财产、侵占财产罪或者其他破坏社会主义经济秩序罪的刑事诉讼中?

是□ 否□

如是,请详细说明。

十一、是否因涉嫌违反证券市场法律、法规正受到中国证监会的调查或者涉及在中国证监会所进行的任何行政程序中?

是□ 否□

如是,请详细说明。

十二、您以及您的配偶、父母、子女是否持有本公司股票及其衍生品种?

是□ 否□

如是,请详细说明。

十三、在上市公司及其控股子公司业务中,过去或现在是否拥有除前项以外的任何其他利益?

是□ 否□

如是,请详细说明。

十四、是否参加过中国证监会或深圳证券交易所组织或者认可的证券业务培训?

是□ 否□

如是,请详细说明。

十五、除上述问题所披露的信息外,是否有需要声明的其他事项,而不声明该等事项可能影响您对上述问题回答的真实性、完整性或准确性?

是□ 否□

如是,请详细说明。

本人＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿(正楷体)郑重声明,上述回答是真实、完整和准确的,保证不存在任何虚假记载、误导性陈述或遗漏。本人完全明白作出虚假声明可能导致的后果。深圳证券交易所可依据上述回答所提供的资料,评估本人是否适宜担任上市公司的高级管理人员。

　　　　　　　　　　　　　　 声明人：　　　　(签署)

　　　　　　　　　　　　　　 日 期：

此项声明于　　年 月 日在　　　　(地点)作出。

　　　　　　　　　　　　　　 见证律师：

　　　　　　　　　　　　　　 日　　期：

第二部分 承诺

本人　　　　　　　　(正楷体)向深圳证券交易所承诺：

一、 本人在履行上市公司高级管理人员的职责时,将遵守并促使本公司遵守国家法律、法规和规章等有关规定,履行诚实信用、勤勉尽责的义务；

二、 本人在履行上市公司高级管理人员的职责时,将遵守并促使本公司遵守中国证监会发布的规章、规定和通知等有关要求；

三、 本人在履行上市公司高级管理人员的职责时,将遵守并促使本公司遵守《深圳证券交易所股票上市规则》和深圳证券交易所发布的其他业务规则、规定和通知等；

四、 本人在履行上市公司高级管理人员的职责时,将遵守并促使本公司遵守《公司章程》；

五、 本人在履行上市公司高级管理人员的职责时,将及时向董事会和董事会秘书报告公司经营和财务等方面出现的可能对公司股票及其衍生品种交易价格产生较大影响的事项和《深圳证券交易所股票上市规则》规定的其他重大事项；

六、 本人接受深圳证券交易所的监管,包括及时、如实地答复深圳证券交易所向本人提出的任何问题,提供《深圳证券交易所股票上市规则》规定应当报送的资料及要求提供的其他文件的正本或副本,并出席本人被要求出席的会议。

七、 本人授权深圳证券交易所将本人提供的承诺与声明的资料向中国证监会报告。

八、 本人将按要求参加中国证监会和深圳证券交易所组织的业务培训。

九、 本人如违反上述承诺,愿意承担由此引起的一切法律责任。

十、 本人因履行本承诺而与深圳证券交易所发生争议提起诉讼时,由深圳证券交易所住所地法院管辖。

　　　　　　　　　　　　　　 承诺人：　　　　(签署)

　　　　　　　　　　　　　　 日 期：

此项承诺于　　年　　月　　日在　　　　(地点)作出。

　　　　　　　　　　　　　　 见证律师：

　　　　　　　　　　　　　　 日　　期：

说明：

1.按照《深圳证券交易所股票上市规则》的规定必须向本所呈报董事(监事、高级管理人员)声明与承诺书的人士,均必须填写第一部分声明和第二部分承诺。

2.请回答所有的问题,若回答问题的空格不够填写,请另附纸填写,并装订在后。

3.若没有真实、完整、准确、及时填写声明部分,或没有填写承诺部分,或没有遵守承诺,则属违反《深圳证券交易所股票上市规则》,本所有权根据《深圳证券交易所股票上市规则》予以相应惩戒。

4.若对填写事项有疑问,请咨询本所或者律师。